DOKUMENTASI ASUHAN PERSALINAN

DOKUMENTASI ASUHAN PERSALINAN

1.    Pengertian Dokumentasi Asuhan Persalinan

Dokumentasi Asuhan persalinan merupakan bentuk catatan dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu dalam masa intranatal, yakni pada kala I sampai dengan kala IV. Pendokumentasian meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera  dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya.

Pendokumentasian adalah bagian penting dari proses membuat keputusan klinik karena memungkinkan penolong persalinan untuk terus menerus memperhatikan asuhan yang diberikan selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Partograf adalah bagian terpenting dari proses pendokumentasian selama persalinan. Pendokumentasian dilakukan karena:

a.    Sebagai alat bantu untuk membuat keputusan klinik dan mengevaluasi kesesuaian dan keefektifan asuhan atau perawatan, mengidentifikasi kesenjangan pada asuhan yang diberikan dan untuk membuat perubahan dan peningkatan pada rencana asuhan atau perawatan

b.    Sebagai tolak ukur keberhasilan dalam proses membuat keputusan klinik

c.    Sebagai catatan permanen tentang asuhan, perawatan dan obat yang diberikan

d.   Dapat dibagikan di antara para penolong persalinan sehingga lebih dari satu penolong persalinan akan memberikan perhatian dan asuhan pada ibu atau bayi baru lahir

e.    Dapat mempermudah kelangsungan asuhan dari satu kunjungan ke kunjungan berikutnya, dari satu penolong persalinan ke penolong persalinan lainnya, atau dari seorang penolong persalinan ke fasilitas kesehatan lainnya.

f.     Dapat digunakan untuk penelitian atau studi kasus

g.    Diperlukan untuk memberi masukan data statistiknasional dan daerah, termasuk catatan kematian dan kesakitan ibu atau bayi baru lahir

Aspek-aspek penting dalam pendokumentasian antara lain :

1)   Tanggal dan waktu asuhan diberikan

2)   Identifikasi penolong persalinan

3)   Paraf atau tanda tangan (dari penolong persalinan) pada semua catatan

4)   Mencakup informasi yang berkaitan secara tepat, dicatat dengan jelas dan dapat dibaca

5)   Suatu sistem untuk memelihara catatan pasien sehingga selalu siap tersedia

6)   Kerahasiaan dokumen-dokumen medis

                                          

2.        Prinsip-prinsip Teknik Pendokumentasian

a.    Mencantumkan nama jelas pasien pada setiap lembaran observasi atau pemeriksaan.

b.    Menulis dengan tinta hitam (tidak boleh pakai pensil), supaya tidak terhapus dan bila perlu foto copy akan lebih jelas.

c.    Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan, tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan temuan yang obyektif (kenyataan) dan bukan interpretasi (hindari kata penilaian seperti tampaknya, rupanya).

d.   Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, hasil observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan.

e.    Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk posisi, kondisi, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. Memakai singkatan atau simbol yang sudah di sepakati, misalnya KU, Ket +, KPD, Let kep, Let Su, S/N, T dan lain-lain

f.     Interpretasi data objektif harus di dukung oleh observasi.

g.    Kolom tidak dibiarkan kosong tetapi dibuat tanda penutup. Misalnya dengan garis atau tanda silang.

h.    Bila ada kesalahan menulis, tidak diperkenankan menghapus, (ditutup, atau ditipex), tetapi dicoret dengan garis dan membubuhkan paraf disampingnya.

Teknik penulisan dalam dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan Tujuh langkah varney antara lain sebagai berikut :

1)        Mengumpulkan data

                 Data yang dikumpulkan pada ibu bersalin adalah sebagai berikut: biodata, data demografi, riwayat kesehatan termasuk faktor herediter, riwayat menstruasi, riwayat obstetri dan ginekologi, termasuk nifas dan laktasi, riwayat biopsikososiospiritual, pengetahuan, data pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus dan penunjang seperti laboratorium, radiologi dan USG.

2)        Melakukan intrepetasi data dasar

Tahap ini dilakukan dengan melakukan interpretasi data dasar terhadap kemungkinan diagnosis yang akan ditegakkan dalam batas diagnosis kebidanan intranatal

Contoh:

Diagnosis :   G₂P₁A₀ hamil 39 minggu inpartu kala I fase aktif

Masalah    :   Wanita dengan kehamilan tidak diinginkan (KTD) atau

takut menghadapi persalinan

3)        Melakukan identifikasi diagnosis atau masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya.

Langkah ini dilakukan dengan mengidentifikasi masalah kemudian merumuskan diagnosis potensial berdasarkan diagnosis masalah yang sudah teridentifikasi pada masa intranatal.

Contoh:    Ibu A di ruang bersalin dengan pembesaran uterus yang berlebihan, bidan harus mempertimbangkan kemungkinan penyebab pembesaran uterus yang berlebihan seperti adanya hidramnion, makrosomi, kehamilan ganda, ibu diabetes, atau lainnya, sehingga beberapa diagnosis dan masalah potensial dapat teridentifikasi sekaligus mempersiapkan penanganannya.

4)    Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera atau masalah potensial

Langkah ini dilakukan untuk mengantisispasi dan melakukan konsultasi secara kolaborasi dengan tim kesehatan lain berdasarkan kondisi pasien. Sebagai contoh: ditemukan adanya perdarahan antepartum, adanya distosia bahu atau bayi dengan APGAR Score rendah. Maka tindakan segera yang dilakukan adalah tindakan sesuai dengan standar profesi bidan dan apabila perlu tindakan  kolaboratif seperti  preeklampsia berat maka harus segera dikolaborasi ke dokter spesialis obgyn.

5)    Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh

Rencana asuhan yang dilakukan secara menyeluruh adalah berdasarkan hasil identifikasi masalah dan diagnosis serta dari kebutuhan pasien.

a.                Kala I yaitu dimulai dari his persalinan yang pertama sampai pembukaan serviks menjadi lengkap:

ü  Bantulah ibu dalam masa persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan. Dengan cara:

-      Memberikan dukungan dan motivasi

-      Memberikan informasi mengenai proses dan kamjuan persalinan

-      Mendengarkan keluhan-keluhannya dan mencoba lebih sensitif terhadap perasaannya

ü  Jika ibu tampak merasa kesakitan, dukungan atau asuhan yang dapat diberikan antara lain:

-       Melakukan perubahan posisi, yaitu posisi sesuai dengan keinginan ibu. Namun jika ibu ingin beristirahat di tempat tidur, anjurkan agar posisi tidur miring ke kiri.

-       Sarankan suami atau keluarganya untuk memijat dan menggosok punggungnya diantara dua kontraksi

-       Ajarkan kepada ibu teknik bernafas dengan cara meminta ibu menarik nafas panjang, menahan nafasnya sebentar lalu kemudian dilepaskan dengan cara meniup udara keluar sewaktu terasa kontraksi

ü  Penolong tetap menjaga privasi ibu dalam persalinan dengan menggunakan penutup atau tirai dan tidak menghadirkan orang lain tanpa pengetahuan dan seizin ibu.

ü  Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi secara prosedural yang akan dilaksanakan dan hasil pemeriksaan.

ü  Memperbolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air besar atau buang air kecil.

ü  Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak mengeluarkan keringat, maka gunakan kipas angin atau AC dalam kamar atau menggunakan kipas biasa dan menganjurkan ibu untuk mandi sebelumnya.

ü  Untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuh dan mencegah dehidrasi, berikan ibu cukup minum.

ü  Lakukan pemantauan tekanan darah, suhu, denyut jantung janin, kointraksi dan pembukaan seviks. Sedangkan pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan selama empat jam selama kala I persalinan atau jika da indikasi lain. Kemudian dokumentasikan hasil temuan dengan partograf.

        

b.      Kala II yaitu dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi.

ü  Memberikan dukungan terus menerus kepada ibu dengan mendampingi ibu agar merasa nyaman dengan menawarkan minum atau memijat ibu

ü  Menjaga kebersihan ibu agar terhindar dari infeksi. Bila terdapat darah lendir atau air ketuban segera dibersihkan

ü  Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan dan ketakutan ibu dengan cara menjaga privasi ibu, menjelaskan proses dan kemajuan persalinan, menjelaskan tentang prosedur yang akan dilakukan dan keterlibatan ibu.

ü  Mengatur posisi ibu dan membimbing ibuuntuk meneran dengan posisi yang nyaman seperti jongkok, setengah duduk, tidur miring atau menungging.

ü  Mengatur posisi agar nyeri berkurang, mudah meneran, menjaga kandung kemih tetap kosong, menganjurkan berkemih sesering mungkin, memberikan cukup minum untuk memberi tenaga dan mencegah dehidrasi.

c.       Kala III yaitu dimulai dari lahirnya bayi sampai lahirnya plasenta

ü  Melaksanakan Manajemen Aktif Kala III meliputi pemberian oksitosin dengan segera, pengendalian tarikan pada tali pusat dan pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

ü  Jika menggunakan Manajemen Aktif Kala III dan plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit, berikan oksitosin 10 unit (intramuskular)

ü  Jika menggunakan manajemen aktif kala III dan plasenta belum lahir juga dalam waktu 30 menit, periksa kandung kemih dan lakuka kateterisasi, periksa adanya pelepasan plasenta, berikan oksitosin 10 unit (intramuskular) dosis ketiga, dan periksa ibu dengan seksama dan jahit semua robekan pada servik dan vagina kemudian perbaiki episiotomi.

d.      Kala IV yaitu dimulai dari plasenta lahir sampai 2 jam postpartum.

ü  Periksa fundus uteri setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit pada jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat lakukan masase uterus sampai uterus berkontraksi

ü  Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih, perdarahan, setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua.

ü  Anjurkan ibu untuk minum agar mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya.

ü  Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian yang bersih dan kering

ü  Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi, sebagai permulaan dengan menyusui bayi karena manyusui dapat membantu uterus berkontraksi.

6)        Melaksanakan perencanaan

Tahap ini dilakukan dengan melaksanakan rencana asuhan kebidanan menyeluruh yang dibatasi oleh standar asuhan kebidanan pada masa intranatal.

7)        Evaluasi

Evaluasi pada masa intranatal dapat dilakukan setelah melakukan perencanaan dan pelaksanaan.

3.        Pendokumentasian Hasil Asuhan

Metode pendokumentasian yang dilakukan dalam asuhan kebidanan adalah SOAP, yang merupakan salah satu pendokumentasian yang ada. SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis. Seorang bidan hendaknya menggunakan SOAP setiap kali bertemu dengan klienya dalam masa antenatal. Seorang bidan dapat menuliskan satu catatan SOAP untuk setiap kali kunjungan.

SOAP sebagai suatu metode pendokumentasian asuhan kebidanan, metode ini disarikan dari proses pemikiran penatalaksanaan  kebidanan. Dipakai untuk mendokumentasikan hasil asuhan klien dalam rekam medis klien sebagai catatan perkembangan/kemajuan (progress note) yaitu:

a.    Subyektif (S)    

Subyektif yaitu menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah 1 Varney. Data subyektif yang dikumpulkan adalah sebagai berikut:

1.         Biodata (Kalau tidak ANC)

2.         Keluhan utama

b.    Obyektif (O)  

Obyektif yaitu menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, laboratorium dan tes diagnosis lain yang dirumuskan dalam data fokus yang mendukung asuhan, sebagai langkah 1 Varney.

c.    Assessment (A) 

Assesment yaitu menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpetasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi atau masalah potensial, sebagai langkah 2, 3 dan 4 Varney.

d.        Planing (P)

Merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan mandiri, kolaborasi tes diagnosis atau laboratorium, serta konseling untuk tindak lanjut. sebagai langkah 5, 6, dan 7 Varney.

Langkah proses manajemen dan pendokumentasian kebidanan:

	7 Langkah Varney	SOAP
1	Mengumpulkan data	Subjektif objektif
2	Melakukan Interpetasi data dasar	Assessment
3	Melakukan identifikasi diagnosis atau masalah potensial
4	Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera atau masalah potensial
5	Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh	Planning
6	Melaksanakan perencanaan
7	Evaluasi

Penggunaan Partograf

Partograf adalah catatan grafik mengenai kemajuan persalinan untuk memantau keadaan ibu dan janin, untuk menentukan adanya persalinan abnormal yang menjadi petunjuk untuk tindakan bedah kebidanan.

Partograf adalah alat bantu yang digunakan selama fase aktif persalinan. Tujuan utama dan penggunaan partograf adalah untuk :

1.      Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui pemeriksaan dalam.

2.      Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian, juga dapat melakukan deteksi secara dini setiap kemungkinan terjadinya partus lama.

3.      Jika digunakan secara tepat dan konsisten, maka partograf akan membantu penolong persalinan untuk :

-    Mencatat kemajuan persalinan.

-    Mencatat kondisi ibu dan janinnya.

-    Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran.

-    Menggunakan informasi yang tercatat untuk secara dini mengidentifikasi adanya penyulit.

Partograf harus digunakan untuk semua ibu dalam fase aktif kala satu persalinan sebagai elemen penting asuhan persalinan. Partograf harus digunakan, baik tanpa ataupun adan penyulit. Partograf akan membantu penolong persalinan dalam memantau, mengevaluasi dan membuat keputusan klinik baik persalinan normal maupun yang disertai dengan penyulit.

Penggunaan partograf secara rutin akan memastikan para ibu dan bayinya mendapatkan asuhan yang aman dan tepat waktu. Selain itu, juga mencegah terjadinya penyulit yang dapat mengancam keselamatan jiwa mereka.

Pencatatan partograf dilakukan pada fase laten pada kala I persalinan. Selama fase laten persalinan, semua asuhan, pengamatan dan pemeriksaan harus di catat. Tanggal dan waktu harus dituliskan setiap kali membuat catatan selama fase laten persalinan. Semua asuhan dan intervensi harus dicatat. Kondisi ibu dan bayi juga harus dinilai dan dicatat secara seksama, yaitu :

a.    denyut jantung janin: setiap 1/2 jam

b.    frekuensi dan lamanya kontraksi uterus: setiap 1/2 jam

c.    nadi: setiap 1/2 jam

d.   pembukaan serviks: setiap 4 jam

e.    penurunan: setiap 4 jam

f.     tekanan darah dan temperatur tubuh: setiap 4 jam

g.    produksi urin, aseton dan protein: setiap 2 sampai 4 jam

Jika ditemui tanda-tanda penyulit, penilaian kondisi ibu dan bayi, harus lebih sering di lakukan. Lakukan tindakan yang sesuai apabila dalam diagnosis keja ditetapkan adanya penyulit dalam persalinan. Jika frekuensi kontraksi berkurang dalam satu atau dua jam pertama, nilai ulang kesehatan dan kondisi aktual ibu dan bayinya. Bila tidak ada tanda-tanda kegawatan atau penyulit. Ibu dipulangkan di rumah, penolong persalinan boleh meninggalkan ibu hanya setelah dipastikan bahwa ibu dan bayinya dalam kondisi baik. Pesankan pada ibu dan keluarganya untuk memberitahu penolong persalinan jika terjadi peningkatan frekuensi kontraksi.

Pencatatan pada lembar belakang Partograf merupakan bagian untuk mencatat hal-hal yang terjadi selama proses persalinan dan kelahiran, serta tindakan-tindakan yang dilakukan sejak persalinan kala I hingga kala IV (termasuk bayi baru lahir). Dokumentasi ini sangat penting untuk membuat keputusan klinik, terutama pada pemantauan kala IV (mencegah terjadinya perdarahan pascapersalinan). Selain itu, catatan persalinan (yang sudah diisi dengan lengkap dan tepat) dapat pula digunakan untuk menilai/memantau sejauh mana telah dilakukan pelaksanaan asuhan persalinan yang dan bersih aman.

Langkah pendokumentasian asuhan persalinan:

Kala I

Subyektif, Ibu mengatakan mules-mules sering dan teratur, pengeluaran pervaginam berupa lendir darah, usia kehamilan dengan cukup bulan atau sebaliknya tidak cukup bulan, haid terakhir, waktu buang air kecil, waktu buang air besar, riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu, riwayat penyakit dan riwayat yang diderita keluarga.

Objektif ,antara lain:

-            Keadaan umum, kesadaran, tanda vital

-            Pemeriksaan kebidanan : leopold, palpasi, tinggi fundus uteri, punggung janin,  presentasi, penurunan, kontraksi, denyut jantung janin, pergerakan janin.

-            Pemeriksaan dalam : dinding vagina, portio, pembukaan serviks, posisi   portio, konsistensi, ketuban negatif dan positif, penurunan bagian terendah

-            Pemeriksaan laboratorium : HB, urine protein dan reduksi.

Assessment, Ibu G₁P₀A₀ hamil aterm, premature, postmature, inpartu kala 1 fase aktif atau laten.

Janin tunggal hidup atau ganda, hidup atau mati, intra uterine atau ekstra uterine, presentase, denyut jantung janin ada atau tidak, frekuensi ada berapa dalam satu menit penuh, teratur atau tidak, keadaan ibu dan janin saat ini baik

Planning,

-          Menginformasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada ibu dan janin dan anjurkan ibu dan keluarga mengisi informed consent

-          Memantau keadaan ibu dan mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital. Keadaan janin dengan mengobservasi denyut jantung janin, observasi his, dengan menggunakan partograf.

-            Mengajarkan ibu mengurangi rasa sakit yang timbul saat his dan cara     mengedan yang baik

-            Menganjurkan ibu untuk makan dan minum

-            Menyiapkan ruangan, alat dan obat-obatan.

-            Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan

Kala II

Subjektif, Ibu mengatakan mules-mules yang sering dan selalu ingin meneran, tekanan pada anus. perineum menonjol, vulva membuka, his semakin sering dan kuat.

Objektif, Dilakukan pemeriksaan:

-            Kesadaran umum dan tanda-tanda vital

-            Pemeriksaan kebidanan:

a.       Kontraksi

b.      Denyut jantung janin

-            Pemeriksaan dalam. Yang dinilai antara lain dinding vagina, portio, pembukaan, ketuban, presentasi, penurunan, posisi.

Assessment, Ibu GIP0A0 (aterm, preterm, posterm) inpartu kala II

Janin presentasi kepala, tunggal, intra uterine, denyut jantung janin positif atau negatif, frekuensi berapa kali dalam satu menit, teratur atau tidak, keadaan ibu saat ini baik.

Planning, antara lain:

-          Menginformasikan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada ibu dan janin

-          Mengatur posisi yang nyaman

-          berikan support mental, pimpin ibu mengedan jika ada kontraksi

-          anjurkan ibu untuk minum dan mengumpulkan tenaga diantara kontraksi

-          lahirkan bayi pervaginam spontan

-          Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan

Kala III

Subyektif, Ibu mengatakan perutnya masih mules. Bayi sudah lahir, plasenta belum lahir, tinggi fundus uteri, kontraksi baik, atau tidak, volume perdarahan pervaginam, keadaan kandung kemih kosong.

Objektif, antara lain:

-          keadaan umum dan tanda-tanda vital

-          inspeksi tali pusat

-          pemeriksaan kebidanan: TFU, kontraksi, kandung kemih dan perdarahan

Assessment, Ibu P1A0 partus kala III

Planning:

-          menginformasikan hasil pemeriksaan

-          melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat

-          Melaksanakan Manajemen Aktif Kala III meliputi pemberian oksitosin dengan segera, pengendalian tarikan pada tali pusat dan masase uterus segera setelah plasenta lahir

Kala IV

Subjektif, Ibu mengatakan sedikit lemas, lelah dan tidak nyaman.

Objektif, antara lain:

-          keadaan umum dan tanda-tanda vital

-          pemeriksaan kebidanan: TFU, kontraksi, kandung kemih dan perdarahan

-          cek laserasi

Assessment, Ibu P1A0 partus kala IV

Planning:

-          menginformasikan hasil pemeriksaan

-          melakukan observasi Kala IV setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat lakukan masase uterus sampai uterus berkontraksi

-          merapikan alat dan membersihkan ibu.

-          Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan

                                 

Contoh kasus dengan pendokumentasian SOAP pada asuhan persalinan:

Kasus:

Ny. A datang ke BPS pukul 10.00 WIB dengan keluhan mulas sejak pukul 02.00 WIB, keluar lendir darah satu jam yang lalu. ibu mengaku ini kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran. Riwayat haid terakhir tanggal 15 september 2014. Tanda-tanda vital dalam batas normal

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA I

Tanggal: 22-06-2015                                                                                          Pukul: 10.00 WIB

S          :

 - Ny. A mengatakan mulas sejak pukul 02.00 WIB dan keluar lendir darah pukul 10.00 WIB

-       Ibu mengatakan ini kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran

-       HPHT= 15-09-2014, TP= 22-06-2015

O         :  Ku= baik     

               Kes = compos mentis

               TTV. TD= 110/80 MmHg                RR= 20x/menit

                          N  = 80x/menit                      S  = 36⁰C

               TFU= 32 cm

               DJJ = puki, 140x/menit

               His = 3x 10’40”

               Pemeriksaan dalam.Dinding vagina= tidak ada kelainan

                               pembukaan         = 5 cm

                                            portio                     =  tipis lunak

ketuban              =  positif

presentasi           =  kepala

penurunan        = Hodge II

posisi                  =  belum teraba.

    Pemeriksaan ekstremitas didapatkan hasil oedema (-), varises (-).

A         : G2P1A0 hamil 40 minggu inpartu kala I fase aktif

              Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala

P          :

-          Menginformasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada ibu dan janin dan anjurkan ibu dan keluarga mengisi informed consent

-          Memantau keadaan ibu dan mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital. Keadaan janin dengan mengobservasi denyut jantung janin, observasi his, dengan menggunakan partograf.

-          Mengajarkan ibu mengurangi rasa sakit yang timbul saat his dan cara mengedan yang baik

-          Menganjurkan ibu untuk makan dan minum

-          Menyiapkan ruangan, alat dan obat-obatan.

-          Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA II

        Tanggal: 22-06-2015                                                                                  Pukul: 13.00 WIB

S             :

- Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan keinginan meneran seperti ingin BAB semakin sering.

- Ibu mengatakan keluar lendir darah bertambah banyak.

O         :  Ku= baik     

               Kes = compos mentis

               TTV. TD= 100/80 MmHg                RR= 20x/menit

                          N  = 80x/menit                      S  = 36⁰C

               DJJ = puki, 143x/menit

               His = 4x 10’45”

               Pemeriksaan dalam. Dinding vagina= tidak ada kelainan

                                pembukaan        = 10 cm (lengkap)

portio                 = tidak teraba

ketuban              = negatif (pecah spontan pukul 12.55 WIB

presentasi           = Kepala

penurunan          = Hodge III+

posisi               = belum teraba.

A         :  G₂P₁A₀ Hamil 40 minggu inpartu Kala II

         Janin tunggal hidup intra uterin presentasi kepala

P          :

-    Menginformasikan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada ibu dan janin

-    Mengatur posisi yang nyaman

-    berikan support mental, pimpin ibu mengedan jika ada kontraksi

-    anjurkan ibu untuk minum dan mengumpulkan tenaga diantara kontraksi

-    lahirkan bayi pervaginam spontan

-    Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA III

Tanggal: 22-06-2015                                                                                          Pukul: 13.45 WIB

S             :

- Ibu mengatakan masih terasa mulas dan merasa lelah

O         :  Ku= baik     

               Kes = compos mentis

               TTV. TD= 100/80 MmHg                RR= 20x/menit

                          N  = 80x/menit                      S  = 36⁰C

               TFU = Sepusat

               Kontraksi = baik

               Kandung kemih = kosong

               Perdarahan = normal

           

A         :  P2A0 partus Kala III

P          :

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan

2. Melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat

3. Melaksanakan Manajemen Aktif Kala III meliputi pemberian oksitosin dengan segera, pengendalian tarikan pada tali pusat dan masase uterus segera setelah plasenta lahir

4. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA IV

Tanggal: 22-06-2015                                                                                          Pukul: 13.50 WIB

S             :

- Ibu mengatakan masih merasa lelah

O         :  Ku= baik     

               Kes = compos mentis

               TTV. TD= 120/80 MmHg                RR= 20x/menit

                          N  = 80x/menit                      S  = 36,4⁰C

               TFU = 2 jari dibawah pusat

               Kontraksi = baik

               Kandung kemih = kosong

               Perdarahan = Normal

A         :  P₂A₀ partus Kala IV

P          :

1.      menginformasikan hasil pemeriksaan

2.      melakukan observasi Kala IV setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat lakukan masase uterus sampai uterus berkontraksi

3.      merapikan alat dan membersihkan ibu.

4.      Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan